有关安全生产合同合集6篇
随着人们法律意识的建立，随时随地，各种场景都有可能使用到合同，签订合同也是最有效的法律依据之一。那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢？下面是小编精心整理的安全生产合同7篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
安全生产合同 篇1
建设工程施工现场安全生产责任协议书 甲方：
乙方： （土建施工队负责人）
身份证号：
工程名称：
为了加强亳州市各基站市政工程建设工程施工现场安全生产的管理，保障建设工程顺利进行，促进安全生产、文明施工，确保不发生伤亡事故及双方的利益不受损害。依照《中华人民共和国安全法》、《中华人民共和国劳动法》、《建筑工程安全生产管理条例》及《安徽省建设工程质量和安全生产管理条例》等的有关规定，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议。甲、乙双方均应严格遵守本协议书规定的权利、责任和义务，确保在施工过程中安全生产。
一、甲方的权利、责任和义务：
1、严格贯彻执行国家、省、市有关行业部门的条例，掌握安全动态。对上级相关安全工作的批示、命令和规定等及时向乙方传达，并对落实情况进行监督检查。
2、由甲方主管安全人员监督乙方人员进行班组入场安全教育，必要时进行各种培训，提高自我保护意识和防范措施，让每个工人在教育记录上签字。
3、甲方对施工现场的安全生产进行全面监督，乙方负责领导、组织、规划、检查、处罚及监督教育、培训等相关具体活动事项。
4、有权对其中出现的问题进行批评、教育，甚至停工整顿。
5、甲方应在乙方入场一周内催促乙方上报劳务人员花名册及管理人员分工情况。
6、严格审查乙方聘用人员的相关上岗证件。
7、对乙方进行定期或不定期的检查，发现隐患、违章要及时通知，提出整改措施，对整改不利的给予罚款处理。甲方有权对严重违章行为和存在较大隐患的施工过程停工整顿，不执行甲方要求的，清除出场。
8、乙方使用的机械设备搭设的脚手架等要由甲方验收合格后方可使用。
二、乙方的权利、责任和义务：
1、承包人应严格遵守国家有关劳动保护法规及发包人各项安全管理制度，对进入施工现场所有施工单位工作人员，做好安全教育、安全技术交底，同时填写书面记录。
2、乙方应根据工程项目制定安全施工方案，并征得发包人安全部门同意。
3、严格履行发包人特种作业工作审批制度，根据各施工阶段，将对断路、动火、动气、动水、临时用电和进入容器内作业必须报批，并派专人负责现场监护。
4、乙方对施工现场安全生产负有全面的责任，任何第三人在施
工现场发生伤亡事故的，除依法由第三责任人承担责任以外，均由乙方承担全部责任。因工伤工亡事件发生的索赔问题，乙方应当尽力调解处理并就发生的事情及时上报甲方，因乙方处理不力或者无故拒赔致使甲方受牵连而赔赔的费用也由乙方承担。
5、乙方对所承包工程的.安全生产负全面领导、管理责任。乙方施工承包责任人具体负责建设工程施工现场的安全生产。
6、乙方总承包人应维护甲方的声誉、利益，按照建筑业安全作业规程和标准制定有效措施，消除事故隐患，防止伤亡及其他事故的发生。
7、乙方必须设专、兼职安全管理人员，负责乙方的安全生产管理，协助甲方工作。
8、乙方负责人绝不能纵容、包庇专项工程施工班组在施工过程当中出现的问题，不允许充当队（班组）的保护伞，从而拒绝甲方的管理要求，养痈为患。
9、遵守甲方提出的各种合理要求、各项法规、制度，不得违章办事和作业，乙方应落实岗位责任制，不得违章指挥。
10、爱护保护各种安全防护设施、设备警示标志及劳保工具、设施器具，并做到使用劳动保护用品符合规定的要求。
11、服从管理人员及上级检查人员的指挥、管理和检查，遵章守纪，杜绝三违现象的发生。
12、乙方所使用的施工机械（电动吊篮、小型电动工具等）必须要有租赁单位资质证书、设备编号、检测报告、合格证，操作者上岗
证及检查维修制度。对机械设备现场要有专人管理，做到经常检查，发现问题及时整改。
13、必须执行班前讲话制度并做好记录，针对每天的不同工作环境、对象、工种，由班组长或安全管理人员进行有针对性的安全讲话。
14、乙方根据甲方的有关管理规定、制度、安全生产管理目标，制定出安全管理计划，并按照双方合同规定无条件配合甲方工作。凡属乙方出现“三违”和其它未遵守执行甲方规定要求而造成的一切后果，有乙方负责。
15、因乙方原因，造成甲方重大经济损失或受到有关行业管理部门经济处罚，一切损失由乙方负责赔偿。
16、乙方每次更换和调动人员，必须事先向甲方通报，并落实好各项合法手续，严禁出现未经教育和考核的人员上岗。否则出现一切后果和责任事故，由乙方第一负责人和相关责任人承担。
17、所有特殊作业人员，必须持有有关行业部门颁发的上岗证书，严禁无证上岗。
18、对甲方的违章指挥有权拒绝执行，并提出自己合理、正确的意见和充足的理由。
19、乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博、传播淫秽物品，严禁酒后上班。
20、由于乙方责任造成生产安全事故，导致甲方或第三方人员伤亡时，由乙方承担事故责任和经济责任。甲方或第三方有义务协助处理善后事宜。
21、乙方对于其施工队所聘任的劳务人员，应当按劳动法规定签订劳动合同，办理社会保险、人身损害意外险等，因乙方疏忽没有办理由乙方承担劳动法上的用人单位劳动保障责任。
三、其它：
1、本协议未尽事宜亦按规定正常执行，不能成为某个方面的借口、推辞，协议在生效期内，如果双方还有其它条款，甲、乙双方可协商解决。
2、有新的法律、法规、条例规定时，以新的为准。
四、特别说明：
安全生产、人命关天，责任重大。上至国务院、市、区，下至本公司都极为重视，相关责任追究规定和有关法律的相对出台已将安全生产推向政治和法律的高度，因此必须严格贯彻实施。真正做到安全生产，以人为本。
五、补充条款：
补充条款如下：
1、根据相关法律法规及建设方强制要求，为防范和化解建筑工程施工安全风险、保障施工人员合法权利、维护社会稳定，尽量减少可能发生的意外损失，乙方应为现场管理及施工人员办理意外伤害保险，手续由甲方代为办理，乙方提供投保人员的相关证件，相关费用由甲方在工程完工后结算时在合同总价中扣除。若因乙方未提供相关证件而未能办理意外伤害保险，由乙方承担全部责任，并承担上级主管单位或建设方对甲方的处罚。
安全生产合同 篇2
项目部（以下简称甲方）
班组（以下简称乙方）
为贯彻安全第一，预防为主的方针，确保本工程安全顺利完成，按照有关规定，项目部与施工班订立本合同，甲乙双方必须认真履行。
一、甲、乙双方的责任和义务
1、乙方必须服从甲方的统一管理，实现安全生产无事故。
2、凡甲方制定的各项管理制度，规定等，一经发布，乙方必须认真执行。
3、甲方应向乙方提供符合有关规定要求的宿舍，食堂等生活设施，由乙方负责日常管理。
4、甲方提供乙方使用的机电设备、脚手架等，应由甲方组织相关人员进行检查验收，确认符合安全要求后，方可交给乙方使用。乙方不得私自拆除其任何安全防护设施。
5、甲方负责对乙方负责施工的工程项目进行安全技术交底工作，乙方必须按其要求进行施工，不得违章作业，甲方不得违章指挥。
6、甲方负责对乙方人员进行安全教育，乙方应积极参加。
7、乙方应按规定组织好本班组人员的班组活动，并做好记录。
8、乙方特殊工种人员持证上岗。
二、责任目标
1、乙方必须实现甲方分解到班组的责任目标，即实现安全生产：
（1）杜绝重伤及死亡重大事故；
（2）轻伤事故频率控制在 %，
（3）达到市级安全生产水平。
（4）杜绝重大设备事故，重大火灾、中毒、爆炸事故。
2、文明施工达到：
三、目标考核
1、甲方定期对乙方进行安全检查，依据JGT59－99建筑施工安全检查标准进行检查评分，对检查出的`事故隐患应属乙整改的，乙方必须在规定的时间内，按要求指定专人进行整改，整改率达100%。
2、乙方如未能达到甲方规定的责任目标甲方有权对乙方进行处罚。
四、未尽事宜
甲方： 项目经理(签字)
乙方： 班组长（签字）
年 月 日
安全生产合同 篇3
甲方：XXXXXXXXXXXXXXX工程隧洞项目部
乙方：
为全面履行甲乙双方签订的工程施工合同内容，进一步明确在施工过程中甲乙双方的安全责任，保护施工人员的安全和健康，防止伤亡事故的发生，依据有关法律法规，特签订本协议。
本协议经双方签字盖章生效，具有法律效力，双方应认真执行。
协议内容：
一.甲乙双方必须认真贯彻执行国家和地方劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、职业健康、消防保卫工作的方针、政策，严格执行有关劳动保护的法律、条例和规定，以及公司有关安全管理规定。
二. 甲乙双方都应建立健全的安全生产管理组织机构、安全生产管理办法、安全工作制度、安全生产责任制，设立专职安全管理人员。
三. 甲乙双方在施工前要认真对本单位的员工进行安全生产制度、安全生产技术、安全法律法规等知识的宣传教育坚持“安全第一，预防为主”的方针。
四. 甲乙双方要抓好安全教育，在组织施工生产时必须先落实安全技术措施，不得违章指挥和违章作业，防止意外事故发生。
五. 发生事故时应立即采取措施保护现场，抢救伤员，防止事故扩大，并及时报告上级主管部门，组织事故调查小组，查清事故原因，确定事故责任，提出对事故责任者的处理意见。
六. 乙方应履行以下职责，具体内容如下：
1．配备专门的安全生产管理人员，明确责任人，随时检查安全生产情况并作好记录，如发生事故，由承包方负责。
2．施工人员进场和施工时，必须组织安全生产会议，安全教育宣传，讲解施工过程中的安全注意事项以及各种规章制度。严格执行安全技术交底制、安全检查制度、安全防护制度等安全管理制度。
3．对本单位的施工人员应登记造册，如实向甲方报告，接受甲方入场前的安全教育。
4.对电工、电气焊、机械等特种作业人员应持证上岗，并坚持现场检查制度，禁止非特种作业人员从事特种作业。
5.施工现场生活区和施工区应分离并符合消防规范要求及防火有关规定。施工现场应配备消防器材和消防水源，派专人负责。
6.所有人员必须严格执行各类防火、防爆制度，易燃易爆场所禁止吸烟动火。
7.乙方必须自行向员工个人配发防护用品，如安全帽、绝缘手套、防护眼镜等，强制性要求现场人员穿戴好安全防护用品，遵守安全规定。
8．乙方对机械设备、施工机具、电气设备以及在搭设、制作、安装、使用必须确保安全。不符合安全的'一律不得使用或立即停用并立即清除现场至安全地，由甲方为乙方配置的防护用品用具及安全设备物资等，其费用由乙方承担。
9.乙方对施工现场、生活区凡有可能不安全的地方，尤其是危险区域必须自行做好安全防护措施，配备消防设备，并布置正规明显的安全标志和警示牌；未经甲方负责人同意，不得擅自拆除、移动，否则发生安全事故由乙方负责。
10.乙方严禁违章指挥、违规作业、冒险蛮干、野蛮施工，当安全和生产发生矛盾时，必须服从安全，任何时候都要采取各种有效防护措施，防止事故发生，有权制止涉及不安全的行为。本协议一式两份，双方各持一份，解释权归属甲方。
甲方：XXXXXXXXX 乙方：XXXXXXXXXXXXX
工程隧洞项目部
甲方代表： 乙方代表
年 月 日 年 月 日
安全生产合同 篇4
甲方：
乙方（员工）：
签订日期： 年 月 日
甲方：
法定委代表人或托代理人：
乙方（员工）： 性别：
工种（职务）： 文化程度：
出生日期： 年 月 日
参加工作时间： 年 月 日
根据《中华人民共和国安全生产法》和《xxx安全生产管理规定》，经甲乙双方平等协商、意见一致，自愿签订本合同，并共同遵守本合同所列条款。
一、合同期限
本合同期限：自 年 月 日起，至 年 月 日止。
二、甲方的权利和义务
（一） 甲方的权利：
1、有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案。
2、对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求或认定身体条件不适应所在岗位要求的乙方，有权停止工作或调换其工作岗位。
3、对乙方执行安全生产法规、标准、规章、制度，履行安全职责情况，有权进行检查、监督、考核。
4、对乙方在生产作业活动中的违法、违规、违章行为有权进行制止和纠正，并按相应规定进行处理。
5、组织或参与调查本单位发生的事故，并有权按有关规定对事故责任者进行处理。
（二）甲方的义务：
1、依法建立健全本单位安全生产操作规程、安全生产规章制度和事故应急预案，并告知乙方和检查落实。
2、提供符合有关规定、标准的劳动安全卫生设施、条件和防护用品；对从事有职业危害作业的乙方按有关规定组织健康检查。
3、对乙方进行安全生产教育和安全生产技能培训，对岗位可能存在的危险、危害告知乙方。
4、对女性乙方按照国家规定实行特殊劳动保护。
5、对本单位发生的事故应立即组织抢险、抢救，并按有关规定进行事故统计、报告。对乙方的工伤确认，按照国家和集团公司有关规定办理。
6、甲方应依法按照有关规定为乙方进行工伤保险。
7、对乙方在安全生产中做出的特殊贡献者，按本单位考核规定给予表彰和奖励。
8、接受工会、群众和新闻媒体的监督，对提出的建议和意见，及时答复和处理。
三、乙方的权利和义务
（一） 乙方的权利：
1、参与安全生产管理，有权对安全生产管理工作提出合理化建议或改进意见。
2、有权拒绝执行管理人员违章指挥、强令冒险作业；有权拒绝进入劳动保护条件不完备、事故隐患未排除、不具备生产作业条件而危及生命安全的作业场所。
3、对本单位安全生产状况进行监督，发现事故隐患或其他不安全因素，有权要求本单位组织整改；对危及生命安全和身体健康的行为，有权提出批评、检举和控告，单位不得因此而降低其工资等待遇或解除劳动合同。
4、有权了解本岗位存在的危险因素、防范措施和应急救援措施。
5、发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施撤离危险场所避险，并立即向管理人员报告。
6、有权享受国家、集团公司和本单位规定的'劳动保护。
7、根据有关规定有权享受工伤保险。
（二）乙方的义务：
1、熟悉并严格执行各项安全生产规章制度、标准及操作规程。
2、接受安全教育培训，具备识别、控制与本岗位工作有关危险点源的能力，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案，掌握本职工作的安全知识和安全技能；对于国家规定需要取得职业资格证书后方能上岗的，应事先取得相应的职业资格证书后方可上岗。
3、服从甲方管理，认真履行安全职责，互相关心、帮助和监督，制止违章冒险行为；按照有关规定做好所在岗位职责要求的安全检查，发现事故隐患、重大险情，应及时报告，并采取有效措施。
4、熟悉与本岗位有关的安全、卫生和消防设施、设备及器材部位，掌握其使用方法，并按规定进行维护。
5、当发生事故时，及时采取有效措施，避免事故进一步扩大，并及时报告，保护事故现场及有关记录等资料。
6、从事生产经营管理岗位的乙方，除应履行本合同乙方义务条款外，还应按照本单位安全生产规章制度中有关管理岗位的职责要求，承担相应的义务和责任。
四、违约责任及处理
（一） 安全生产中发生的事故，应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、集团公司、指挥部和本单位有关规定进行，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（二）违约但没有造成事故的，按国家和本单位有关规定处理。
（三）甲方违约造成的责任事故，甲方承担相应的责任，并按相关规定追究有关人员的责任。
（三）乙方违约造成的责任事故，乙方承担相应的责任（包括：、行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等）。
（四）甲、乙方双方共同违约造成的安全生产责任事故，根据双方各自违约责任的大小，分别承担相应的责任。
（五）由于不可抗力造成的事故，由甲方依法承担相应责任。如由于乙方原因导致事故损失的，乙方就损失扩大部分承担相应责任。
（六）乙方的违规、违章行为，进行批评教育，并按照本单位专项考核办法视情节轻重给予处罚。
（七）乙方具有下列情况之一造成自身伤亡的，甲方将不予认定乙方工伤和承担赔偿及其他相关责任：
1、蓄意违章；2、酗酒、吸毒；3、自杀或自残；4、法律、法规规定的其他情形。
五、合同争议解决办法
因履行合同而发生的任何争议纠纷，当事双方应协商解决；协商不成的，可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解，也可以向xx指挥部劳动争议调解委员会或辖区的劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁不服的或劳动争议仲裁委员会做出不予受理决定的，可以向当地人民法院提起诉讼。
六、合同的解除和终止
具有下列条件之一，员工安全生产合同应终止：
（一）劳动合同终止或解除的；
（二）依法解除安全生产合同的；
（三）双方当事人协商同意解除安全生产合同的。
七、其它
（一）本合同是劳动合同的补充，与劳动合同具有同等法律效力。
（二）本合同未尽事宜或与今后国家法律、法规及上级部门的有关政策、规定相悖的，按有关法律、法规、政策、规定执行。
（三）本合同用钢笔或碳素笔填写，一式二份，甲乙双方各持一份。
甲方（盖章）：
法定委代表人或委托代理人（签章）：
乙方（签章）：
签订日期： 年 月 日
安全生产合同 篇5
附件一
安全生产合同
为在江西省鹰瑞高速公路建设项目工程第_ 合同段施工合同的实施过程中创造安全、文明、和谐的施工环境，切实搞好本项目的安全管理工作，本项目业主江西省 交通厅鹰瑞高速公路建设项目办公室（以下简称“甲方”）与承包人 （以下简称“乙方”）特此签订安全生产合同：
一、甲方职责
1．严格遵守国家有关安全生产的法律法规，认真执行工程承包合同中的有关安全要求。
2．按照“安全第一、预防为主”和坚持“管生产必须管安全”的原则进行安全生产管理，做到生产与安全工作同时计划、布置、检查、总结和评比。
3．重要的安全设施必须坚持与主体工程“三同时”的原则，即：同时设计、审批，同时施工，同时验收，投入使用。
4．定期召开安全生产调度会，及时传达中央及地方有关安全生产的精神。 5．组织对乙方施工现场安全生产检查，监督乙方及时处理发现的各种安全隐患。 二、乙方职责
1．严格遵守国家有关安全生产的法律法规、交通部颁发的《公路施工安全技术规程》（JTJ076-95）和《公路筑养路机械操作规程》有关安全生产的规定，认真执行工程承包合同中有关安全要求和《鹰瑞高速公路建设项目安全生产监督管理办法》。
2．坚持“安全第一、预防为主”和“管生产必须管安全”的原则，做到安全工作与生产同时计划、布置、检查、总结和评比。
3．建立健全安全生产责任制。从派往项目实施的.项目经理到生产工人（包括临时雇请的民工）的安全生产管理系统必须做到纵向到底，一环不漏；各职能部门、人员的安全生产责任制做到横向到边，人人有责。项目经理是安全生产的第一责任人。
现场设置的安全机构，应按施工人员的1%～3%配备专职安全员。
4．乙方应加强对本单位员工的法制和安全生产教育，采取各种有效预防措施，防止发生任何违规、违禁、暴力或妨碍治安的行为。
5．乙方必须具有劳动安全管理部门颁发的安全生产证书，参加施工的人员必须接受安全技术教育，熟知和遵守本工种的各项安全技术操作规程，定期进行安全技术考核，合格者方准上岗操作。对于从事电气、起重、建筑登高架设作业、锅炉、压力容器、焊接、机动车船艇驾驶、爆破、潜水、瓦斯检验等特殊工种的人员，经过专业培训，获得《安全操作合格证》后，方准持证上岗。
6．对于易燃易爆的材料除应专门妥善保管外，还应配备有足够的消防设施，所有施工人员都应熟悉消防设备的性能和使用方法；乙方不得将任何种类的爆破物给与、易货或以其他方式转让给他人,或允许、容忍上述同样行为。
7．操作人员上岗，必须按规定穿戴防护用品。施工负责人和安全检查员应随时检查劳动防护用品的穿戴情况，不按规定穿戴防护用品的人员不得上岗。
8．所有施工机具设备和高空作业的设备均应定期检查，并有安全员签字记录，保证其经常处于完好状态；不合格的机具、设备和劳动保护用品严禁使用。
9．施工中采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，必须制定相应的安全技术措施，施工现场必须具有相关的安全标志牌。
10．乙方必须按照本工程项目特点，组织制定本工程实施中的生产安全事故应急救援预案；如果发生安全事故，应按照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》以及其他有关规定，及时上报有关部门，并坚持“三不放过”的原则，严肃处理相关责任人。
三、违约责任
如因甲方违约，乙方可要求甲方纠正，并赔偿乙方因此所受经济损失；乙方违约，
甲方可按《鹰瑞高速公路建设项目安全生产监督管理办法》追究乙方违约责任。
乙方违规作业造成安全事故的，还要依法追究有关责任。
本合同正本一式二份，副本八分，合同双方各执正本一份，副本四份。双方法定代表或其授权的代理人签署与加盖章后生效，全部工程竣工验收后失效。
项目办：（盖章）
法定代表人 或 其授权的代理人：
地址：电话：日期：
承包人： （盖章）
法定代表人 或
其授权的代理人：地址： 电话 日期：
附件二
交通建设工程安全生产事故快报
附件三
交通建设工程安全生产事故统计月报表
年 月
安全生产合同 篇6
立合同单位： （以下简称甲方）
（班组）（以下简称乙方）
一、目标：
在项目施工过程中，乙方无发生因工伤亡事故。乙方施工项目责任期限内在项目部、集团公司、市（地）省、国家（部）级安全、
文明检查中必须确保合格率为100%，杜绝不良影响。
在责任期限内杜绝发生重大火灾事故，避免一般火灾事故。减少施工噪音、施工扬尘、控制污染排放。预防和减少职业病发生。其它。
二、双方责任
甲方责任：
1、及时传达、贯彻上级和政府有关部门关于安全生产的政策、法规和要求，适时部署任务。对乙方安全生产、文明施工、环境保护和职业健康安全管理工作及时进行指导、督促、检查和服务。
2、建立健全各级安全生产责任制，严格安全生产检查制度，确保安全设施的投入。
3、在计划、布置、检查、总比、评比活动时，要同时把安全生产工作贯穿到每个具体环节中，特别要做好乙方上岗前的安全技术交底工作。
4、检查督促乙方配备和正确使用各类防护、劳保用品。
5、对乙方进行安全教育和培训，建立三级安全教育档案。
6、杜绝违章指挥，制止违章冒险作业。
进场作业人员必须用工手续齐全。布置和实施项目“创优化”工作。发生工伤事故，及时向上级有关部门报告，并按“四不放过”的原则进行调查处理。
乙方责任：
认真学习和遵守安全操作规程及有关的安全制度，不违章蛮干。要遵章守纪，做到不伤害自己、不伤害别人和不被他人伤害。认真开展班前“三上岗”、每周“一讲评”的活动，并做好书面记录。对新调入班组的`工人进行安全教育。对施工现场发现的安全隐患要及时处理；不能解决时，要及时向甲方报告。坚持文明施工，做好落手清工作。减少施工噪音、施工扬尘的产生，控制污染排放，争创绿色工地。协助项目建立义务消防组织，落实专人负责消防工作，严格执行动火审批制度，
确保安全。
9、甲、乙双方必须遵守以上条款，并由乙方缴纳责任押金 元。无发生工伤事故，到工程结束后，返回全部押金。如在责任期内发生工伤事故和其他条款扣除罚款和应扣的经济费用外，余额部分退还给乙方。
三、奖罚办法
按项目经理部制定的安全生产奖罚标准条款执行。
四、本合同自 年 月 日至 年 月 日止。
甲方代表： 乙方代表：
签 章： 签 章：
年 月 日 年 月 日
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