安全管理合同锦集8篇
随着人们对法律的了解日益加深，合同的类型越来越多，合同是对双方的保障又是一种约束。相信大家又在为写合同犯愁了吧，以下是小编精心整理的安全管理合同8篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
安全管理合同 篇1
（简称甲方）
（简称乙方）
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就 工程施工事项协商一致，订立本合同。
一、乙方必须具备安全生产许可证书，并且建立完善的安全生产责任制度，明确责任人和安全组织机构及各种应急预案，确保发生问题及时处理。
二、乙方进驻施工现场后需将单位负责人及现场施工负责人名单及联系方式报甲方备案，凡进入甲方施工人员都要遵守甲方的安全制度，接受甲方安全人员的检查，违者按甲方的规定处罚，直至终止合同。
三、乙方自备车辆进出大门必须主动接受甲方门卫人员检查，自带物品要在甲方进出厂登记本上填写清楚，当天物品器材不携带出场的要在登记时填写清楚，并到甲方备案，否则不予认可。
四、施工现场作业时要严格按照《安全生产法》执行。
1、乙方施工单位所有人员在进入甲方后，必须在甲方指定的区域内活动，不得随意走动如不按合同规定履行随意走动，甲方可按公司规定给与处罚，给甲方造成损失的一律由乙方承担责任。
2、乙方进入甲方工地现场后，不得动用任何消防设施，更不得埋压，如有违反按照国家消防法进行处理。
3、高空作业要穿戴好防护用具，做好其他防范措施。
4、地面作业必须安装好防护网，“挖”、“沟”、“坑”等要做好防护指示标志，防止意外发生，如发生意外乙方负全责。
5、电焊、水焊作业时要做好防爆、防火安全措施，临时用电线路不准地面接拉，必须高空接线。
6、乙方如需用电、动火必须到甲方开据临时用电审批和动火申请手续，没有经过审批备案且发生事故的乙方负全责。
7、施工人员 必须着棉质衣物，防止发生火灾，不得赤身、赤足、穿拖鞋，乱扔垃圾，绝对禁止、酗酒、斗殴，如不按甲方规定执行，一经发现按甲方公司管理制度执行处罚。严禁在施工现场或停车场内吸烟，违者一次罚款5000元。
8、乙方所有作业人员必须严格遵守国家的法律、法规，及本公司制定的`各项管理制度，因乙方违反国家有关法律、法规及本公司的管理制度而造成的一切后果均由乙方承担。
9、施工人员进入施工现场之日起，至工程结束，施工现场的生产安全和消防安全工作由乙方负责。
10、乙方在施工期间应保证不得将甲方场地内原有公共设施设备及其它物体造成任何污染与损坏，如有污染或损坏由乙方承担修复或赔偿责任。
11、所有施工人员应与本公司管理人员密切配合，互相尊重。不得与甲方职工发生冲突，如发生矛盾，应由双方负责人协商解决。
12、乙方施工人员进入工地或施工区域必须头戴安全帽，出入公司必须佩带甲方配发的出入证，乙方工作人员及施工人员必须服从甲方的监督管理。
五、施工人员乘用的各种车辆自行保管甲方不予管理，丢失自负。
六、乙方施工人员要接受甲方安全人员的安全指导和教育。
七、乙方人员在本公司院内所发生的各类安全事故由乙方单位自负，因乙方原因或乙方施工人员原因给甲方公司或其他人员造成伤害及财产损失的，由乙方单位负责赔偿和承担全部责任。
八、乙方携带的一切物品出厂必须到消防保卫科办理出厂手续，并接受门卫清点检查。
九、乙方人员在甲方施工期间出现任何安全事故及伤亡均由乙方承担全部责任，甲方不负任何责任。
十、因违反上述条款及法律法规而造成严重后果的均由乙方承担，情节严重者交司法机关追究其法律责任及刑事责任。本安全合同一式两份从签字之日起生效。
甲方盖章:
乙方盖章:
代表签字:
代表签字:
年 月 日
安全管理合同 篇2
为贯彻安全第一，预防为主的方针，强化安全意识，杜绝重大伤亡事故的`发生，明确责任，保证安全生产，使施工能顺利进行，特制定本合同。
1、 位职工都应自觉遵守施工队的各项规章制度，按照安全技术操作规程进行施工严禁违章作业，对于违章作业造成的一切后果，由违章者自负。
2、 于施工队管理人员的违章指挥，有权拒绝。
3、遵守安全纪律。
4、认真执行十项安全技术措施。
5、服从工地的安全检查及上级有关部门的监督、指导工作。
6、为保证安全生产、有以下违纪现象工地给予处理。
（1）安全帽佩戴不规范或不戴安全帽，发现一次罚款20元。
（2）对于工地打架斗殴现象，视情节罚款100-1000元，情节严重者交司法部门处理。
（3）在工地偷窃集体及个人财物，扣除工资、严重者交司法部门处理。
（4）施工现场要保持工完料尽地清、道路通畅。
7、本合同自签字之日起生效。
施工队：
职工：
安全管理合同 篇3
甲方：
乙方：
为确保国家人民生命财产的安全，企业按照XX市XX区发展和改革委员会文件，西发改委[20xx]50号文件《XX区开展安全生产大检查工作实施方案》的通知，对照文件的要求和目标抓落实，层层把好关，预防或减少火灾事故的发生，承租双方特签订安全消防合同。
一、甲方要根据国家《消防监督程序》规定，督促承租方做好消防安全落实工作。
二、定期开展防火安全的'检查工作，及时清除火险隐患，经常性进行防火安全自查，发现隐患及时整改。
三、乙方要配备消防器材设备，并做好保养工作，定期进行质量检维修，定时换药。
四、乙方在经营生活中应时时注意用电安全，做到人离火灭，人走断电源，加强对易燃易爆物品的管理，清理好一切消防通道。
五、乙方存在火险隐患，未按照甲方提出整改意见进行整改，甲方根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》报请有关部门追究其事故责任，酿成火灾事故的依法追究乙方的法律责任和赔偿甲方一切经济损失。
六、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，双方经签字后即产生法律效律。
七、本合同有效期为甲乙双方所签房屋租赁经营合同终止之日止。
甲方：乙方：
合同编号：__________________
甲方：________________________
住所：________________________
法定代表人：__________________
项目联系人：__________________
联系方式：____________________
通讯地址：____________________
电话：________________________
传真：________________________
电子信箱：____________________
乙方：________________________
住所：________________________
法定代表人：__________________
项目联系人：__________________
联系方式：____________________
通讯地址：____________________
电话：________________________
传真：________________________
电子信箱：____________________
安全管理合同 篇4
甲方:__________________
乙方:__________________
为遵守国家和地方环境/职业安全健康法律、法规及局（股份公司）环境职业安全健康方针，完成公司目标与指标，保证施工生产符合IS014000和OHSAS18000认证标准要求。经协商，双方在已经签订的工程分包合同框架范围内，另签订本环境与安全生产管理协议，以明确双方环境与安全生产责任并合同遵守。
第一条双方合同遵守国家《环境保护法》、《安全生产法》、《建筑法》、《劳动法》、《安全生产许可证条例》、《建设工程安全生产管理条例》等一系列有关环境与安全生产的法律法规，严格执行JGJ59—99建筑安全施工检查标准等一系列标准、规程、规范。
第二条双方共同遵守____________公司各项安全生产规章制度，贯彻执行环境管理体系和职业安全健康管理体系要求为《环境和职业健康安全管理文件》。
第三条甲方的环境与安全责任、权利和义务
1．对乙方施工生产环境与安全进行日常监督、管理、检查。
2．定期对乙方进行环境与安全生产法律法规、方针政策、标准规范、规章制度的教育，对乙方人员进行安全生产三级教育。
3．严格按照浩和公司环境/职业安全健康管理体系文件和制定的各种管理办法或措施要求及相关法规、规范，正确指导乙方进行施工。
4．安排乙方施工生产任务的同时，对按照规定程序审批的施工组织设计书面进行安全呢技术交底。
5．工程安全防护、文明施工措施费统一控制收支。按照工程分包合同约定提供安全防护设施。
6．有权制止乙方的违章作业，对重大违章行为有权责令其整改、停工整顿和经济处罚。
7．有权对安全素质差、不服从安全生产指挥的是的施工人员责令其限期退场。
8．按照规定要求对乙方采购的材料和自带（含租凭）施工机具、设备进行安全生产监督检查，有权拒接乙方不合格产品进场（已经进场的，限期退场。）
9．如果乙方存在重大环境影响、安全隐患拒不整改或发生安全责任事故，甲方有权终止分包工程合同责令乙方限时退场。
10．按照规定要求为进入施工现场的作业人员办理意外伤害保险。
11．按照分包工程合同额的0.5%向乙方收取安全生产保证金。
第四条乙方的安全责任、权利和义务
1．按照规定要求取得《安全生产许可证》、《企业资质等级》并报甲方备案。根据法律法规要求和自身特点，建立健全安全管理体系，制定本单位安全生产责任制和安全生产规章制度。
2．按照规定配备专职安全管理人员：作业人员50人以下，设1名专职安全员；50人-200人的，设2名专职安全员；200人以上的.，应根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增配，并不少于总人数的5％。作业班组设兼职安全巡查员，对本班组的作业场所进行安全监督检查安全管理人员素质符合规定要求，名单报甲方备案。
3．积极参加甲方组织的教育与培训，现场作业人员必须了解公司环境职业安全健康相关知识。
4．施工作业过程中，要服从甲方指挥，确保各项活动符合公司环境职业安全健康管理体系及相关法规、规范的要求。
5．施工机械在施工过程中要保证噪音的不得影响人体健康、社区居民的正常休息。
6．施工现场的场地平整作业、土方装卸时要对土方进行处理，保证土方在施工时不会造成现场灰尘飞扬，污染环境。
7．土堆、砂堆在上方覆盖或者用其他方法，使其不会造成环境污染的隐患。
8．水泥及石灰存放要符合有关规定的条件。
9．施工垃圾清运、生活垃圾的清运等，要严禁道路遗洒。
10．油漆、油、化学材料等化学危险品存放时，要注意化学危险品的挥发与泄漏，以至污染土地和干净的水体。
11．机械设备的保养、维修时，所剩废油不可随处乱仍，以防污染土地和水体。
12．施工剩余材料要统一回收。
13．施工过程中，废旧的无毒无害的材料也不可随意处理，要划分类别，分别处理。
14．生产用易挥发、有异味可伤害人体健康的材料也不可以乱仍乱放，要尽量减少挥发，减少对人体和大气的污染与破坏。
15．生产、生活污水的排放，严禁污染干净水源。
16．施工现场夜间照明不可以影响周边居民的正常作息。
17．在施工过程中，由于电动机械的使用造成的人员伤害（若为乙方自身责任）所涉及到的经济责任和法律责任均由乙方自行负责。
18．施工人员高空使用生产工具时，要系牢安全带。
19．高空使用生产工具时，要放稳、拿牢，小心工具高空坠落，扎伤人员。
20．施工现场要清除一切火灾隐患，并备有灭火工具。
21．在施工现场和生活用电及电动工具的电源严格管理，以防施工人员或其他人员发生触电事故，造成人身伤害。
22．必须按照规定随时想甲方提供工人流动增减名单，报甲方安全部门备案。
23．负责本单位特种作业人员的培训、考核和取证，向甲方提供合格的作业人员，特殊工种人员必须了解本岗位操作规程，特种作业人员必须持证上岗，并持证情况报甲方备案。
24．按照甲方要求对施工班组进行安全技术交底（交底记录报甲方备案，）合理安排身体素质、技术水平、安全意识均符合要求的人员上岗。
25．对本单位员工进行安全生产三级教育，组织班组开展安全教育、学习、宣传、检查、整改等活动。
26．不违章指挥或强令工人冒险作业，不强迫工人超时间、超负荷作业。对甲方提供的安全设施不能保证安全施工时，及时提出整改要求并可以拒绝施工和拒绝甲方违章指挥。
27．按照工程分包合同约定提供安全防护设施，确保采购、发放和使用的劳动防护用品符合规定要求。
28．为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用。
29．不得使用（含租凭）国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、机具和设备。
第五条事故调查处理
1．发生因工重伤或死亡事故，由甲方牵头，甲乙双方参加，按照规定报告有关部门进行调查查清事故原因分清事故责任，提出对事故责任者的处理意见。
2．甲方违章指挥、不按照要求健全安全防护设施、不按规定进行安全技术交底及组织施工，造成伤亡事故的，承担相应后果和经济损失。
3．乙方不服从甲方安全生产管理、违章作业、冒险进入施工禁区及损坏安全防护设施不按规定进行安全技术交底及组织施工，造成伤亡事故的，承担相应后果和经济损失。
4．由于甲方主要责任造成的伤亡事故，乙方有权要求甲方进行经济赔偿。由于乙方主要责任造成的伤亡事故，甲方有权要求乙方承担违约责任。
第六条甲乙双方安全生产管理备案资料
1．工程安全管理网络图（附件一）
2．甲乙双方所在工程安全生产管理第一责任人、安全管理负责人和安全管理人员名单：___________________
3．工程专项安全生产管理制度
4．工程施工队安全管理责任书
甲方（盖章）______________ 乙方（盖章）______________
甲方代表（签字）__________ 乙方代表（签字）__________
_______年______月_______日_______年______月_______日
安全管理合同 篇5
甲方：_______现代教育发展中心(_______教育网)
乙方：_______________________________________
_________教育网是_________省教育厅直接领导的全省公共教育计算机网络，其目的是利用先进实用的计算机技术和网络通信技术，实现校园网间计算机连网、信息资源共享，促进教育与社会双向交互服务，其服务对象主要是我省的教育、科研机构和全社会教育需求。_______教育网的所有接入、使用单位必须签署本项协议，并报教育行政部门备案。
第一条总则
(一)_______教育网接入、使用单位的所有工作人员和用户必须遵守国家有关法律、法规，严格执行安全保密制度，并对所提供的信息负责。
(二)_______教育网的所有工作人员和用户必须对所提供的信息负责。不得利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动，不得制作、查阅复制和传播有碍社会治安和有伤风化的信息。
(三)在_______教育网上不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和破坏网络设备的活动，这些活动包括(但并不局限于)在网络上发布不真实的信息、散布计算机病毒、使用网络进入未经授权使用的计算机、不以真实身份使用网络资源等。
(四)_______教育网的单位用户应设立网络安全员，负责相应的网络安全和信息安全工作。
(五)_______教育网定期对相应的网络用户进行有关的信息安全和网络安全教育。
(六)_______教育网责成各接入、使用单位根据国家有关规定对于上网信息进行审查。凡涉及国家机密的信息严禁上网。
(七)_______教育网的所有用户有义务向网络安全员和有关部门报告违法犯罪行为和有害信息。
(八)_______教育网的有关工作人员和用户必须接受并配合国家有关部门依法进行的监督检查。
第二条接入管理
(一)接入_______教育网的连网、使用单位和用户必须遵守_______教育网制定的规定和制度，按时缴纳有关费用。
(二)_______教育网的接入、使用单位和用户不允许在网页上刊载与己无关的广告资讯。
(三)与_______教育网中止连网接入、使用的单位和用户必须把相应的ip地址、专用电子邮箱和互联网址退还。
(四)_______教育网的接入单位必须严格执行(_______教育网管理办法)的规定，不允许发展授权范围以外的任何用户。
(五)_______教育网的接入、使用单位必须设立管理人员对网络进行严格管理；必须设立网络安全员，负责相应的网络安全和信息安全工作，保存网络运行的有关记录。网络安全员要指导系统管理员和用户对于各自负责的网络系统、计算机系统和上网资源进行管理。
第三条信息管理
(一)_______教育网的接入、使用单位必须定期对相应的网络用户进行有关信息安全和网络安全的`检查和教育。
(二)_______教育网的接入、使用单位和用户必须对于自己的上网信息负责。涉及国家机密的信息严禁上网。
(三)_______教育网的接入、使用单位和用户有义务向_______教育网和有关部门报告网络上的违法犯罪行为和有害信息。
(四)_______教育网的接入、使用单位和用户必须遵守知识产权的国家有关法律、法规。
(五)_______教育网有权对所有上网资讯决定是否刊载和登录，有权决定是否延长和终止网上所刊资讯。
第四条惩罚条例
_______教育网对违反本条例的接入、使用单位和用户进行警告、停止网络连接、使用，直至诉诸法律。本单位作为_______教育网的接入、使用单位同意遵守上述条款，如违反本协议，愿意接受处罚并承担法律责任。
甲方：___________________
盖章：___________________
负责人签字：_____________
日期：___________________
联系地址：_______________
邮编：___________________
电话：___________________
传真：___________________
乙方：___________________
盖章：___________________
负责人签字：_____________
日期：___________________
联系地址：_______________
邮编：___________________
电话：___________________
传真：___________________
使用日期：_______________
安全管理合同 篇6
监督单位：____________
发包单位：____________
作业方一：____________
作业方二：____________
为了认真执行国家“安全第一，预防为主”的安全生产方针、政策法令、法规和有关规定，明确各自的安全生产责任，确保____________现场施工安全作业。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”的.规定。经三方协商同意，制定此协议，三方遵照履行。具体条款如下。
1．必须认真贯彻国家有关安全生产的方针、政策；严格执行有关劳动保护法规、条例、规定，严格遵守机械制造行业、建筑和安装行业有关安全规定和安全操作规程进行施工作业。
2．施工方必须制定保证施工作业安全的安全制度、措施，配备各种安全防护设施，确保检查到位、措施到位。
3．施工方要对施工作业人员要进行安全教育，强化作业人员的安全意识，杜绝违章作业。
4．在同一区域或在同一地点或同一台（套）设备设施上作业时，施工双方方必须明确一位安全生产管理人员，负责本单位施工安全以及同另一方在安全方面进行协调的工作。
5．施工作业双方要经常在施工中对安全问题进行沟通和协商，当施工中发生冲突和影响施工作业时，双方要先停止作业，由各自的安全管理负责人进行协商处理。
6．双方在交叉作业施工前，应当互相以通知的形式告知对方本施工单位施工作业的内容、安排及应注意的安全事项。
7．施工方要施工作业中加强安全检查，发现问题要及时处理解决，消除安全隐患。
8．发包单位负责对施工方领导和安全管理人员进行作业现场及环境的安全技术交底，明确安全技术要求，要对交叉作业地点派安全员进行监督管理，要对施工方定期进行检查。
9．监督单位对一般施工作业要定期进行安全检查，对危险作业要派专人进行现场监督检查、协调管理。
10．协议各方在施工中要认真负责，共同做好交叉作业区域内安全工作。
11．该协议一式四份，四方各一份。
12．其他需注明事项：（根据需要填写）。
监督单位：____________
发包单位：____________
作业方一：____________
作业方二：____________
_____年______月_____日
安全管理合同 篇7
总承包单位：________________（甲方）
分承包单位：________________（乙方）
（一）承包工程项目
1.工程项目名称：_______________
2.工程地址：____________________
（二）工程项目期限
自____年____月____日起开工至____年____月____日完工。
（三）乙方入场时，应由双方有关人员协商办理缴纳保证金____元。
1）甲方为乙方提供电源。
2）甲方为乙方提供方电缆、配电箱、开关箱、电表箱，乙方自备所有用电设备及工具，并应符合规范要求，否则甲方有权拒绝接电。
3）甲方为乙方接好电表箱，每月按电表收费（每度电按____元计），并收取电损费____％，乙方要按时交纳电费。若乙方不按时缴纳电费，甲方有权停电。
4）乙方进场后，必须按TN-S系统布线，达到三级配电二级保护，并无乱接乱挂现象，严格管理并服从甲方的监督否则出现触电事故由乙方承担主要责任责任。
5）乙方用电必须符合建筑施工安全用电规范，遇到上级部门检查应服从检查需要，必要时采取临时停电措施。
6）夜间临时用的移动照明灯，必须使用安全电压。
7）乙方不得私自接电所有动火必须执行动火审批程序。
8）所有接电必须有项目部专业电工进行操作。
9）电焊工必须配备齐全有效的防护用品。
10）严格执行我单位的安全管理。
11）若出现以上协议内容或规范要求的行为，将对分包作业队进行处罚，由此造成的损失将从保证金里扣除，不够的部分由乙方以现金形式交给甲方。
12）项目部安全员有权对分包单位的'违规行为进行制止，有权执行停工、罚款等措施。
13）本协议订的各项规定适用于甲、乙双方，如遇到同国家和____省的有关法规不同则按国家和____省有关规定执行。
14）本协议经甲、乙双方签字、盖章有效，一式二份，甲方、乙方各执一份。
甲方：________________________乙方：__________________________
单位名称（盖章）：__________单位名称（盖章）：____________
法定代表人（盖章）：________法定代表人（盖章）：__________
代表（签字）：_______________代表（签字）：_________________
地址：________________________地址：__________________________
日期：______________________
安全管理合同 篇8
甲方（主管单位）：________
法定地址：________________
法定代表人：______________
乙方（建设单位）：________
法定地址：________________
法定代表人：______________
丙方（施工单位）：________
法定地址：________________
法定代表人：______________
为加强对乙方开发丙方建设但处于停工状态的_________（以下简称停建工地）的安全管理，明确责任，防止停建工地因管理不严而发生完全事故，根据安全管理实行国家监察、行业管理、群众监督、企业负责的原则，乙、丙方特向甲方签订停建工地安全管理合同书。现将乙、丙责任明确如下：
一、甲方（主管单位）责任
1.甲方切实做好监督职责，每月巡查停建工地一次。
2.甲方发现停建工地安全隐患时，有权责令乙方和丙方改正。
二、乙方（建设单位）责任
1.监督丙方按责任履行职责；
2.负责安全防护和值班所需费用。如丙方垫付，待工程结算时一并结算；
3.施工单位（丙方）已解除合同离场的，其丙方责任由乙方履行。
三、丙方（施工单位）责任
1.切实做好停建工地的安全防护。未建围墙的停工工地待_________市政府批准后，按规定砌筑_________米高、美观大方的封闭式围墙（样式由甲方提供），设一处封闭式大门并上锁。平时加强对围墙的监测，防止因基础不牢或台风暴雨发生围墙倒塌造成伤人事故；
2.建立值班制度，定人、定职责并安排24小时值班，禁止无关人员进入停建工地范围；
3.停建工地四周悬挂明显的安全警示标志；
4.加强对现在脚手架的检查，对搭设时间长，已出现变形和快要倒塌的脚手架，应采取措施加固或拆除。不能留有任何安全隐患，要防止台风吹倒脚手架而伤人伤物。
5.带地下室的停建工地，要加强对地下室的管理，尽可能长期抽干地下室的积水，将地下室的所有入口暂时封闭，禁止无关人员进入地下室，要加强临边洞庭洞口的防护。
6.做好工地内的临时用电管理，对已停止使用的线路、电箱、开关等全部切断电源，防止雷击、台风带来的触电伤亡事故和人为的.误触伤亡；
7.彻底清理三无人员在停建工地生活居住，要坚持未完工验收绝不能使用的原则；
8.不准将停建楼房出租经营方式或居住，已出生经营的单位要采取措施结束经营，封闭经营场所。停建工地和空地不能用作废品收购站，堆放废品杂物和有害物品，已作废品收购站和仓库的要尽快清理。
9.加强对停建楼房的自身质量监测工作，对已砌好的砖墙要加强检查，防止台风吹倒砖墙、吹坏门窗玻璃伤人；
10.按市政府和建设行政主管部门要求做好其它方面安全管理工作；
11.因丙方管理不严，工作失职造成本单位或外单位人员在停建工地内发生人身伤亡事故，全部责任由丙方负责。_________市建设行政主管部门，将按国家有关法律法规对责任单位进行处理。
四、乙、丙方管理的停建工地位于_________市_________路与_________路交界处。
本责任合同书一式三份，甲、乙、丙方各一份。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________
法人代表（签字）：_____法人代表（签字）：_____
_________年____月____日_________年____月____日
丙方（盖章）：_________
法人代表（签字）：_____
_________年____月____日
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