死亡证明

死亡证明(荐)

　　在平平淡淡的日常中，大家总少不了要接触或使用证明吧，证明是以行政机关、社会团体、企事业单位或个人的名义凭借确凿的证据证明某人的身份、经历或某件事情的真实情况时所使用的一种书面材料。大家知道证明的格式吗？以下是小编为大家整理的死亡证明，仅供参考，希望能够帮助到大家。

死亡证明1

　　一、新生婴儿接生单位，必须据实填写婴儿出生、婴儿死亡登记表和孕妇分娩手术登记表，每月以表格形定期向镇计生办通报；

　二、任何组织和个人都不能对婴儿出生、婴儿死亡情况隐瞒不报；

　　三、镇公安分局每月将婴儿入户登记情况向镇计生局通报；

　　四、新生婴儿在医疗保健机构死亡的，医疗保健机构应当及时出具死亡证明，新生婴儿父(母)应当持婴儿死亡证明在48小时内向户籍所在地的.乡、街道办事处计生办报告；

　　五、新生婴儿在医疗保健机构以外地点死亡的，其父(母)应当在48小时内向户籍所在地的乡、街道办事处计生办报告，乡、街道办事处计生办应及时予以核查。

死亡证明2

xxxxxxx公证处：

　　xxxxx（姓名）因赴xxxxx国xxxxx（出境目的，如留学、定居等），需办理xxxxx（姓名）的死亡公证。经查人事档案记载或根据xxxxxxx，兹证明：xxxxxxx（姓名），xxx男（或女），于xxxxx年xx月xx日出生，其生前住，于xxxxx年xx月xx日在xxxxx省市（或县）因xxxxxxxxxxxx（死因）死亡。

死亡证明3

　　兹证明我村居民： xx ，性别，汉族，系 市xx镇 xx 村 x 组村民， 年 月 日出生，身份证号码： xxxxx ，因 xx 病于 xx 年x 月 x 日在者家属联系人： xx ，与死者关系址 ，联系方式 。

　　特此证明

　　村主任签字： xx年x 月x 日

死亡证明4

兹证明我村居民： xxx ，性别，汉族，系 市xx镇 xxx 村 x 组村民， 年 月 日出生，身份证号码： xxxxxxxxxxxxxxxxxx ， 因 xxx 病于 xxxx 年xx 月 xx 日在者家属联系人： xxx ，与死者关系址 ，联系方式 。

　　特此证明

　　村主任签字：

xxxx年xx 月xx 日

死亡证明5

　　根据xx(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明xx，男(或者女)，于年月日在xx(地点)因(死亡原因)死亡。

　　中华人民共和国市(县)公证处

　　公证员：xx(签名)

　　xxxx年xx月xx日

死亡证明6

　　死亡证明书

　　新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

　　母亲姓名：阿芒古丽。沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：6501025，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

　　父亲姓名：鲁合曼。牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：6501083，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

　　经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。特此证明。

　　住院单位（盖章）：

　　20xx年xx月xx日

死亡证明7

　　新生儿姓名：雨鲁土子，20xx年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

　　母亲姓名：阿芒古丽。沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

　　父亲姓名：鲁合曼。牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

　　经医院检查，患有先天性心脏病，于20xx年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。特此证明。

住院单位（盖章）：

　　20xx年xx月xx日

死亡证明8

　　______________公证处：

　　__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或县)因 (死因)_______________________死亡。

　　特此证明

　　填写人：____________

死亡证明9

　　1.死亡医学证明书的领用、发放制度

　　一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。

　　二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。

　　三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。

　　四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。

　　2.死亡医学证明书的使用登记制度

　　一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。

　　二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。

　　三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。

　　四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。

　　3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】

　　一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。

　　二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正；临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作；信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心（防疫站）联系。

　　三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。

　　四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评；情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：

　　1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的；

　　2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的；

　　五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

　　4.死亡证明书的填写基本要求

　　1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。

　　2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

　　3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。

　　4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

　　5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

　　6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

　　5.基础项目的填写要求

　　1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。

　　2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

　　3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；

　　4、性别：填男或女。

　　5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

　　6、主要职业及工种：按就职时间最长的'职业填写，并尽可能同时填写

　　职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

　　7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

　　8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

　　9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

　　10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

　　11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

　　12、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。

　　13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。

　　14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

　　15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

　　6.特殊项目的填写要求

　　1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。

　　第I部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。

　　①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

　　②)每行只能填写一个疾病；、

　　③ (a)行至少要填写一个疾病；

　　④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。

　　⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。

　　第II部分：是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。

　　①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写，无数目限制

　　2、发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。

　　3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

　　4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；

　　5、住院号：未住院就诊者不填；

　　6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；

　　7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；

　　8、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。

　　7.调查记录的填写要求

　　如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。

　　1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：

　　(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。

　　(2)发病时间；

　　(3)诊断单位；

　　(4)诊断依据；

　　(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

　　2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；

　　3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；

　　4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：

　　5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；

　　6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。

　　7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。

　　8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

　　8.死亡医学证明书的编码

　　1、根本死亡原因ICD编码：指ICD—10，采用4位数编码；

　　2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号（如卫统8表）

　　9.死因登记信息收集

　　1.报告对象

　　发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。

　　2.报告单位和报告人

　　（1）报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。

　　（2）报告人：

　　1）各临床医务人员均为死亡信息的报告人。

　　2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。

　　3.死亡个案的填报

　　凡在院内发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。

　　10.资料保存与管理

　　1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。

死亡证明10

　　兹证明我村居民：×××，性别，汉族，系市xx镇×××村×组村民，20xx年月xx日出生，身份证号码：××××××××××××××××××，因×××病于20xx年xx月xx日在者家属联系人：×××，与死者关系址，联系方式。

　　特此证明

　　村主任签字：xxx

　　20xx年月xx日

死亡证明11

　　兹有四川省遂宁市安居区分水镇 村 社, 、 夫妇之(子、女) 生於 年 月 日。于 年 月 日因 死亡。

　　特此证明

　　安居区分水镇 村村委会

安居区分水镇人民政府

　　____年____月____日

死亡证明12

　　兹证明我会李（男，20xx年xx月xx日出生，公民身份号码：，在深圳户口身份证号：）于20xx年xx月xx日因病在深圳市死亡。李的配偶、父母、子女共有以下人：

　　父亲：，20xx年xx月xx日出生，现住（或于某年某月某日去世）。

　　母亲：，20xx年xx月xx日出生，现住（或于某年某月某日去世）。

　　妻子：，20xx年xx月xx日出生，现住。

　　长子：，20xx年xx月xx日出生，现住。

　　次子：，20xx年xx月xx日出生，现住。

　　三子：，20xx年xx月xx日出生，现住。

　　长女：，20xx年xx月xx日出生，现住。

　　次女：，20xx年xx月xx日出生，现住。

　　特此证明

　　（派出所户籍加意见）

　　二ｏ20xx年xx月xx日

　　（村居印鉴）

死亡证明13

死亡证明14

　　本社区，______村，姓名____，身份证________________，与__年__月__日__时，________原因，在________地方死亡。

　　特此证明

　　南湖社区

　　____年__月__日

死亡证明15

　　兹有我居委会户籍（常住）居民___________，性别___________，年龄___________岁，身份证号码为___________，户籍地址___________，现住地址___________，死者家属自报于___________年___________月___________日因（死因分类：疾病、年老、其他原因）在___________死亡，家属对死因无异议，初步判断死因无可疑，请协助办理死亡登记手续。

　　特此证明。

　　xxx居委会

　　20xx年xx月xx日

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