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个人医疗纠纷协议书本

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个人医疗纠纷协议书通用版本

　　在生活中，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。协议到底怎么写才合适呢？下面是小编整理的个人医疗纠纷协议书通用版本，希望能够帮助到大家。

个人医疗纠纷协议书通用版本

　　甲方：_______________医院

　　乙方(患方)：______________

　　患者基本情况：_______________

　　姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________

　　住院号：______________

　　调解人：___________律师事务所律师：___________

　　患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：_______________⑴_____________⑵_____________。住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为_________________是甲方造成的。

　　甲方认为_____________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

　　三、赔偿款给付时间：______________

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　　五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：_______________本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________