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医保工作管理制度

医保工作管理制度（通用20篇）

　　在发展不断提速的社会中，很多地方都会使用到制度，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。我们该怎么拟定制度呢？下面是小编为大家整理的医保工作制度管理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。

医保工作管理制度（通用20篇）

　　医保工作管理制度 1

　　第一章总则

　　第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

　　第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

　　第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

　　第二章定点零售药店的确定

　　第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

　　第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

　　（一）在注册地址正式经营至少3个月；

　　（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

　　（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

　　（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

　　（一）定点零售药店申请表；

　　（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

　　（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

　　（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

　　（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（六）与医保有关的信息系统相关材料；

　　（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

　　第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

　　（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

　　（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

　　（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

　　（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

　　（六）核查医保药品标识。

　　评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

　　第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

　　第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）未依法履行行政处罚责任的；

　　（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的`；

　　（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

　　（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第三章定点零售药店运行管理

　　第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

　　第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

　　经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

　　第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

　　第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

　　第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

　　第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

　　定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

　　第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

　　第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

　　第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

　　第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的'信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

　　第四章经办管理服务

　　第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

　　第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

　　第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

　　第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

　　第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

　　第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

　　参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

　　第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

　　第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

　　第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

　　（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

　　（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

　　（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

　　（四）中止或解除医保协议。

　　第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

　　第五章定点零售药店的动态管理

　　第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

　　第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

　　第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

　　（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）发生重大药品质量安全事件的；

　　（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

　　（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

　　（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

　　（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

　　（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

　　（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

　　（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

　　（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

　　（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

　　（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

　　（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

　　（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

　　第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章定点零售药店的监督

　　第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

　　第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

　　第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

　　经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

　　医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　第七章附则

　　第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

　　第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

　　定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

　　医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

　　第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自20xx年2月1日起施行。

　　医保工作管理制度 2

　　一、收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查，方能调配。

　　二、配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。

　　三、熟记各种药品的'价格，划价准确，严格区分医保、自费处方。执行先收费后发药的制度。

　　四、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，解答病人用药的咨询。

　　五、急诊处方须随到随配，其余按先后次序配发。

　　六、上班时工作衣帽穿戴整洁，保持调剂品及储药瓶等清洁、整齐；室内要保持整洁卫生。

　　七、对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导处理。

　　八、剧、毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。

　　九、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采供供应制度采购药品。

　　十、公布本源所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

　　十一、确保医疗保险药品备用药率达标，不得串换药品。

　　医保工作管理制度 3

　　1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、设专人负责计算机医保局域网的.管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

　　7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

　　医保工作管理制度 4

　　1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

　　2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

　　3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

　　8、基本医疗保险药品销售管理规定：

　　（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

　　（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

　　（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

　　①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；

　　②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的'注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

　　（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

　　医保工作管理制度 5

　　根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

　　三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的.条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。

　　医保工作管理制度 6

　　一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

　　四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

　　五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

　　七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

　　八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

　　九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的`正常通畅运行。

　　十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

　　十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

　　十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

　　医保工作管理制度 7

　　一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；

　　二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

　　三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

　　四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。

　　五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

　　六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

　　七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

　　八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的`监督。

　　九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

　　十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品

　　原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

　　十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

　　医保工作管理制度 8

　　1、对医保患者要验证卡、证、人。

　　2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

　　3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

　　4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

　　5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

　　6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

　　7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

　　8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

　　9、严格控制参保病人的.医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

　　10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

　　11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

　　医保工作管理制度 9

　　为了加强对内部各个岗位权限的监督，规范医疗保障管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据省、市有关规定，结合我县医疗保障工作实际，制定本管理制度。

　　一、岗位设置

　　医保经办机构设置参保管理、医疗保险管理、医疗费用审核、基金财务、稽核统计、档案管理等。

　　二、岗位人员分配

　　参保管理：

　　医疗保险管理：

　　医疗费用审核：

　　信息系统管理员：

　　稽核统计：

　　档案管理：

　　各岗位工作人员针对不同岗位开展工作。

　　三、岗位职责

　　（一）参保管理股

　　1.认真做好医疗保险的参保扩面，按照文件规定，做到应保尽保；

　　2.负责指导乡镇、社区经办人员完成城乡居民医保参保登记，对参保资格条件的认定等情况进行审核；

　　3.负责做好与税务部门的沟通衔接工作，确保征收工作顺利进行；

　　4.负责参保登记和变更资料的分类存档和保管；

　　5.负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总；

　　6.负责参保人员医疗保险卡（证）的冻结工作以及个人账户基金的划拨、转移接续工作，接受单位和个人的查询；

　　7.负责征收系统与财务、税务的对账工作；

　　8.负责办理异地居住登记人员的退费、管理工作；

　　9.本股室业务档案资料的整理归档及规范化管理工作；

　　10.完成领导交办的其他工作。

　　（二）医疗保险管岗位

　　1.负责办理申请异地居住人员医保就医的备案工作；

　　2.负责拟定并签订城镇职工医疗保险和城镇乡民基本医疗保险定点医疗和定点药店医疗服务协议，督促定点医院和药店执行医疗保险政策和履行服务协议；

　　3.依照服务协议对定点医院和药店进行管理，查处履行服务协议中的违规、违纪行为；

　　4.负责医保计算机设备、网络设备的日常管理和维护工作，保证网络系统的正常运行；

　　5.负责系统设置用户权限和管理，保证系统的`安全和数据的可靠性；

　　6.负责保管技术资料文档以及磁带、硬盘、磁盘等存储介质，并做好安全保密工作；

　　7.做好对全县经办机构的计算机操作人员的业务培训和咨询工作；

　　8.负责指导操作人员进行数据的发送、接收、统计、汇总及日常数据的备份等，确保在非常情况下数据的安全和有关资料存档的需要，及时向领导和有关部门提供所需的数据；

　　9.负责与软件公司的工作联系，配合进行有关软件系统完善、升级工作；

　　10.完成领导交办的其他工作。

　　（三）医疗费用审核

　　1.审核市外就医的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院医疗费用，并建立月支付台账，汇总分析医疗保险统筹基金支付的医疗费用；

　　2.负责“三类人员”医疗待遇的审核，负责管理城镇职工和城乡居民特殊门诊申请的审核、医疗费用审核结算。

　　3.负责定点医疗机构城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、“三类人员”医疗费用审核、日常监管；

　　4.指导监督乡镇（街道）、县内定点医疗机构开展医疗救助工作。

　　5.负责编制城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支出台账，并与财务系统作好对账工作，汇总分析统筹基金支付使用情况；

　　6.严格加强异地就医的核查工作，每笔上一万元的费用，必须电话向对方医院进行核查，一万元以下的费用按30%进行电话抽查核实，必要时须到医院进行实地核查了解，并做好台账登记；

　　7.负责城镇职工和城乡居民医疗保险待遇有关政策的解释、咨询，受理参保人员的举报，并及时予以调查处理；

　　8.进行疗保障相关政策宣传工作；

　　9.组织全县医保经办人员、社区医保工作人员及定点药店和医院的医保政策培训；

　　10.完成领导交办的其他工作。

　　（四）基金财务岗位

　　1.严格执行财政部、劳动和社会保障部关于社会保险基金实行收支两条线管理规定，在国有银行开设医疗保险“基金收入户”“基金支出户”专用账户，实行财政专户管理，单独核算，专款专用，任何部门和个人不得挤占、挪用，确保基金的完整和安全；

　　2.建立严密的会计控制系统。依法建账，按照不同险种分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占；

　　3.合理运用会计方法对所发生的业务进行账务处理，记账依据的原始凭证、记账凭证合法有效，更正会计记录应履行必要的审批手续，并记录在案；

　　4.完善账务核对制度，加强基金对账工作。对不同账目应定期核对，做到账账、账证、账表、账实相符;

　　5.负责全县各项医疗保障基金月、季、年度财务报表编制、汇总上报工作，并做好财务分析；

　　6.配合财政部门，做好各项医疗保障基金账户的专户管理和各种票据管理工作；

　　7.负责按规定整理、保存、移交好会计档案资料。

　　（五）稽核统计（兼内审监督机构）

　　负责研究修订风险识别、防范、化解和处置的措施意见、管理办法和操作规程，健全完善基金风险管理体系；负责检查落实单位各项基金风险管理制度的执行情况，定期出具检查报告，不断健全完善内控制度；负责内部审计与监督工作；负责经办业务的基金风险监控、预警等工作。

　　（六）档案管理股

　　1.按规范要求负责档案资料的整理、装订、归档、扫描、录入、管理、移交等相关工作;

　　2.配合其他股室做好相关工作;

　　3.完成领导安排的其他工作。

　　各工作岗位按内控分工安排做好各自职责工作，按岗位不相容原则要求相关岗位必须分离。

　　医保工作管理制度 10

　　1、在分管院长的领导下，负责全院各类医保及农村合作医疗的管理工作。

　　2、负责各级医保、农合政策及各地相关规定在医院的'宣传和贯彻落实。

　　3、起草制定全院医保、农合工作流程和管理规定，并组织实施。

　　4、深入临床科室，进行医保、农合工作查房、检查，监督临床科室为参保、参合患者按合理诊断、合理治疗、合理提供优质的医疗服务。

　　5、协调处理医院各科室在执行医保、农合政策中出现的问题，并做好与各级社保、农合管理部门的联系，促进医院医保、农合工作良好运行。

　　6、审批临床科室提出的需转外院诊治的医保、农合患者转院申请，并报主管院长及社保、农合管理部门批准。

　　7、负责与各级社保、农合经办机构和商业保险公司商谈有关双方合作事宜，签订定点医疗机构服务协议书，协调处理双方争议。

　　8、负责各地医保、农合患者医疗费用和基金报销费用月报表的审核及安排按时上报，定期掌握医院垫付资金的回拨情况。

　　9、组织并实施本部门对临床科室医保、农合工作的监管、考核及情况反馈。

　　10、完成领导交办的其他工作。

　　医保工作管理制度 11

　　1、遵纪守法，廉洁自律、恪守医德、全心全意为患者服务。

　　2、在分管院长的领导下，负责全院医保农合的政策宣传和贯彻落实等管理工作。

　　3、起草制定全院医保、农合工作流程和管理规定，并组织实施。

　　4、深入临床科室，进行医保、农合工作查房、检查，监督临床科室为参保、参合患者合理诊断、合理治疗并提供优质的医疗服务。

　　5、协调处理医院各科室在执行医保、农合政策中出现的问题，并做好与各级社保、农合管理部门的联系，促进医院医保、农合工作良好运行。

　　6、审批临床科室提出的需转外院诊治的医保、农合患者转院申请，并报主管院长及社保、农合管理部门批准。

　　7、负责与各级社保、农合经办机构和商业保险公司商谈有关双方合作事宜，签订定点医疗机构服务协议书，协调处理双方争议。

　　8、负责各地医保、农合患者医疗费用和基金报销费用月报表的.审核及安排按时上报，定期掌握医院垫付资金的回拨情况。

　　9、组织并实施本部门对临床科室医保农合工作的监管、考核及情况反馈。

　　10、完成领导交办的其他工作。

　　医保工作管理制度 12

　　1、遵纪守法，廉洁自律、恪守医德、全心全意为患者服务。

　　2、遵守和执行本部门的工作制度、规章规程和相关规定，执行本部门决议和主任决定。

　　3、编制本岗位目标计划，按照目标计划，保质、保量完成工作。

　　4、认真学习相关法律、法规和业务知识，掌握最新的'医保农合政策知识。

　　5、定期对住院的医保农合患者身份审核和“一对一”政策宣传进行检查，负责患者身份审核中存在问题情况时的识别和确认。

　　6、保持与各级医保农合经办机构的工作联系并接受其业务指导和工作检查。

　　7、每月做好医保农合患者住院医疗花费项目明细统计和各项汇总，按时上报各地医保农合经办机构并将相关信息下发临床科室。

　　8、掌握各地医保农合经办机构对每月上报的医院垫付资金回拨情况并定期与财务部做好账务核对。

　　9、定期进行医保农合工作运行情况总结分析，及时完成年审，并负责本院职工各项医疗保险费用的核算上报。

　　10、参与本部门对临床科室各项考核工作。

　　11、完成上级交办的其他任务。

　　医保工作管理制度 13

　　1.在主任的领导下负责医疗保险管理工作，熟知基本医疗保险的政策法规。

　　2.负责组织有关人员进行基本医疗保险有关政策规定的学习培训，认真做好基本医疗保险人员的医疗服务。

　　3.对医生提出的问题进行耐心解答，并进行业务指导，使之符合医保政策。对不执行医保规定造成呆账的科室(站)或个人有权向主管领导报告，并进行相应处理。

　　4.负责医保人员的出院明细单按照规定及项目进行单极板输入、分割，正确核算出个人负担的费用。

　　5.负责医保人员住院结算工作中的咨询,协助住院处对单极板结算费用的`审批，发现问题及时解决，保证医保费用的正确结算。

　　6.每月结算后及时与各区县医保中心进行账务结算，发现问题主动与各区县医保办取得联系，保证顺利解决费用问题。

　　7.检查、督促住院处对住院超过三个月的病人,进行及时结账。

　　8.及时反馈各种信息，总结工作中的经验教训，当好领导的参谋助手。

　　9.完成领导交办的各项任务。

　　医保工作管理制度 14

　　为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。

　　一、保证药品质量：

　　1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

　　2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

　　3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

　　4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

　　二、严格执行国家政策，保证药品供应

　　认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

　　三、严格大药房工作管理制度

　　工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

　　四、做好药品的`分类管理工作

　　严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

　　五、做好帐务管理工作

　　严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。

　　六、加强员工培训教育工作。

　　医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

　　七、其它规定

　　1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

　　2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

　　医保工作管理制度 15

　　1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的'服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

　　4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　医保工作管理制度 16

　　1．住院病人管理办法

　　（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。

　　（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。

　　（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

　　（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。

　　（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。

　　（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书上的`常规量计算)。

　　（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。

　　（8）病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。

　　2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。

　　3．住院部人员办理医保患者出院时

　　（1）按医保规定结帐。

　　（2）医保患者提供住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。

　　（3）联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。

　　4、病房护士

　　(1)．核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。

　　(2)．检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室通费；

　　(3)．医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算。

　　(4)．出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况，如有疑义，及时和医保办联系。

　　(5)．病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；

　　(6)．住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。

　　(7)．加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。

　　5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。

　　医保工作管理制度 17

　　1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。

　　2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

　　3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。

　　4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统内部网掌握科室年度患者人均费用情况、月度患者人均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。

　　5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。各临床科室注重加强费用管理环节，核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。

　　6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

　　7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。

　　医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一年度统筹基金预算指标。对住院时间比较长、费用比较高、超定额3倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的.预期目的。医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

　　医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，