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手术医师资格分级授权管理制度与程序
为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。
一、手术分级
根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
二、手术医师分级
独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：
（一）住院医师
1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。
2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。
三、各级医师手术权限
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四术。
7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
（一）常规手术：
1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。
2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。
3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。
4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。
各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。
（二）特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
2、被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人；
3、各种原因导致毁容或致残手术的；
4、存在医疗纠纷隐患的；
5、非计划重返手术室的；
6、高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术）
7、外院专家来院手术的；（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）
8、器官移植；
9、属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；
10、年龄大于80岁的三级及以上的手术。
（三）急诊手术：
原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。
（四）外出会诊手术：
执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。
五、手术医师资格分级授权程序
（一）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《医疗技术临床应用能力技术申请审核表》，交本科室主任。
（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。
（三）医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。
（四）医务科复核认定后，提交医疗质量管理委员会讨论通过。
（五）医疗质量管理委员会主任签批。
（六）手术医师资格分级授权结果院内公示。
（七）医务科备案。
六、监督管理
（一）医务科履行管理、监督、检查职责。
（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。
（三）不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。
（四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，并按照《质量管理控制方案》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。
(五)在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：
1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的。
2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。
3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。
4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的。
5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。
6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。
7、违反医院其他相关规定的。
（六）手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。
第一条为了保障麻醉安全和质量，加强麻醉医师管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等相关的法律法规，特制定本制度。
第二条麻醉与镇痛医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位并从事主治医师岗位工作2年以内者。
2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位并从事主治医师岗位工作2年以上者。
（三）副主任医师：
1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内者。
2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。
（四）主任医师:受聘主任医师岗位任务者。
第三条各级医师麻醉与镇痛权限
（一）低年资住院医师
在上级医师指导下可展开ASA分级（附件1）1-2级患者的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一、二级手术的麻醉，气管插管术等。
（二）高年资住院医师
在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级患者的麻醉、二三级手术麻醉，初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
（三）低年资主治医师
可独立开展ASA分级2-3级手术患者的麻醉、二三级手术麻醉，初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉，庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
（四）高年资主治医师
可独立展开ASA分级3-4级手术患者的麻醉、三四级手术麻醉，熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。
（五）低年资副主任医师
可独立展开ASA分级4～5级患者的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。
（六）高年资副主任医师
指导下级医师操作疑难患者的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难患者诊治等。
（七）主任医师
指导各级医师操作疑难患者的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难患者诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。
第四条麻醉与镇痛审批程序
（一）住院总必须由高年资主治医师或副主任医师担任，确定每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
（二）科主任审核全科每例手术的麻醉医师名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术，特殊情况须有上级医师在场指导。
第五条麻醉与镇痛审批权限是指对拟施行的不同级别麻醉的审批权限。
（一）择期手术由科主任审批。
（二）急诊手术由麻醉组长或住院总审批。
第六条特殊麻醉与镇痛审批权限
（一）资格准入麻醉与疼痛诊治
资格准入麻醉与镇痛是指按上级卫生行政主管部门的规定，由其认可的专业机构颁发的专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明，取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。
（二）高度风险麻醉
高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医政处，医政处提交业务副院长审批，获准后由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。
（三）急诊手术麻醉
预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持其合理的抢救，不得延误抢救时机。
（四）新技术、科研项目
1、一般新技术须经科内讨论，在科主任填写《北京大学首钢医院重大及疑难手术申报审批表》，签署同意意见按照登记表的流程上报，由医政处备案并提交业务副院长或院长审批。
2、高风险的新技术、科研手术由医政处、科研处上报市卫生局相关部门审批，审批同意后方能在医院实施。科研项目手术必须征得患者或直系家属同意和医学伦理委员会的同意。
第七条麻醉医师资格分级授权程序
（一）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，须填报《医师麻醉资格权限申请审批表》。
（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医政处。
（三）医政处复核认定后，提交医院学术委员会讨论通过。
（四）学术委员会主任委员签批。
（五）麻醉医师资格分级授权结果院内公示。
（六）医师档案中备案。
第八条麻醉医师能力评价与再授权制度及程序
实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理，是麻醉分级管理的最终目的。
（一）麻醉医师能力评价周期，每两年度复评一次。
（二）麻醉医师能力评价标准
1、对同级别麻醉种类完成80%者，视为麻醉能力评价合格，可授予同级别手术权限。
2、预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：
（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入的手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者。
（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者。
（3）承担本级别麻醉时间满两年度。
（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。
3、当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：
（1）达不到操作许可必需条件的。
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
（三）工作流程
1、科主任组织科内专家小组，制定《各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医政处，医政处复核认定后，提交医疗质量管理委员会讨论通过方可临床应用。
2、符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写《医师麻醉资格权限申请审批表》，科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医政处；医政处对其进行理论及技能考核评估复核，提交学术委员会讨论通过，院内公示。
3、对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医政处提交学术委员会讨论。
第九条考核办法
（一）各级麻醉医师必须严格执行此规定。
（二）手术室及手术科室发现违反麻醉分级管理规定的，须向医政处汇报并有权拒绝配合实施手术。
（三）一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，对违反本规定超权麻醉的医生，依据医院相关规定进行考核，情节严重暂停麻醉权限3个月；对由此而造成医疗事故的，必要时依法追究相应的责任。
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