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病历管理制度

[热门]病历管理制度

　　在日新月异的现代社会中，我们每个人都可能会接触到制度，制度一般指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则，也指在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范或一定的规格。大家知道制度的格式吗？以下是小编为大家整理的病历管理制度，欢迎大家分享。

[热门]病历管理制度

病历管理制度1

　　为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序,根据卫生部、国家中医药管理局20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》,结合我院的工作实际,进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

　　一、住院病历复印时间:

　　根据我院工作实际情况,我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后(特殊情况可按《医疗事故处理条例》办理)。

　　二、住院病历复印唯一合法地点:院病案室,任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印。

　　三、病历复印合法人员:根据相关法规,以下三种人员为病历复印的合法人员,病历属于患者的隐私,其他人员无权复印患者的病历。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近亲属或其代理人;

　　3、保险机构委派工作人员。

　　四、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料:

　　1、申请人为患者本人应当提供其有效身份证明;

　　2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,申请人与患者代理关系的法定证明材料;

　　3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其家属的.有效身份证明,申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

　　4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明,死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

　　5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　五、病历复印的内容:

　　医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　六、公检法部门查阅或复印病历必须出具的证明材料、本人工作证件、身份证件,须两人以上且已立案,并先到医务科备案并办理相关手续,由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

　　七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

　　八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系,按照《条例》规定办理。

　　九、发生医疗事故争议时,死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

　　十、按照规定病历复印需收取一定的费用。

病历管理制度2

　　为进一步加强病案质量管理，保障病案资料及时归档，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据《三级精神病医院评审标准（20xx年版）实施细则》，结合我院实际，制定本制度。

　　一、实行出院病历三日归档制度，即病历在患者出院三日内归入病案室。

　　二、病案室监控病历归档时限，并报医务科备案。

　　三、归档日计算方式

　　（一）工作日出院病历的`归档日：病案首页的出院日期后三日内归档。

　　（二）节假日出院病历归档日：按节假日顺延至三个工作日。

　　四、病案归档采取收、送结合的方式。

　　（一）患者出院后三日内，主管医师应将病历交科室主任审核，科主任审核后，安派人员将病历送至病案室。

　　（二）病案室负责定期催交病历，各临床科室接到催收病历电话后，应在三日内将未及时归档的病历送至病案室。

　　（三）病案室工作人员在接收归档病案时，若发现病案有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题时，有权拒收、并由相关科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

　　（四）病历归档过程中，送达人和接收人均需在签收记录上签字确认。

　　五、病案室每周五下午对应归档病案进行梳理，未及时归档的病案要及时通知主管医师并报医务科，医务科按照以下措施进行处罚：

　　(一）对未按时归档的病历，科主任、医师分别每份每天扣罚质量分0.1分、0.2分，直至病历归档为止。

　　（二）医务科不定期对病历归档情况进行抽查，若发现病案室有未报、漏报、错报现象，每份病历扣罚质量分0.1分。

　　（三）由于特殊原因病案不能按时归档时，主管医师应及时和医务科沟通，医务科将根据实际情况通知病案室延长相关病案归档时间。

　　六、各临床科室及病案室应妥善保管病案，若有遗失，按照以下措施处罚：

　　（一）遗失一份归档病历罚款500元，从遗失者（或病案室）效益工资中扣除。

　　（二）遗失一份运行病历罚款500元，从遗失者（或遗失科室）效益工资中扣除。

　　（三）如在各科室病历交接不清楚情况下遗失，出现推诿扯皮现象，所涉科室或个人各扣罚300元。

　　（四）若病历遗失当中出现医疗纠纷的，除经济处罚外，责任人必须承担由病历遗失造成的一切后果。

　　七、本规定由医务科负责解释。

　　八、本规定自下发之日起执行。

病历管理制度3

　　一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。

　　严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

　　二、门诊和住院病人应有完整的病历。

　　门诊病历未建档的，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

　　三、病历的日常管理制度

　　1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

　　2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

　　3、住院病历不外借。

　　4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

　　5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

　　6、严守病历资料保密制度。

　　7、住院病历原则上要永久保存。

　　四、病历借阅制度

　　1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

　　2、病历只限本院医生在本院内查阅。

　　3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

　　4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

　　1、所有借阅病历均要办理登记手续。

　　2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

　　3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。

　　4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。

　　5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。

　　7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

　　8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印某某某卫生行某某某部门规定可以复印的病历资料。

　　10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

　　11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

　　12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

　　二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

　　三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

　　四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的.病案质控的管理工作。其工作职责：

　　（一）做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

　　（二）做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

　　（三）对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。

　　（四）做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。

　　五、病案质量检查与奖罚

　　（一）病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

　　（二）医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

　　（三）除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

病历管理制度4

　　1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。

　　5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

　　6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

　　7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。

　　8、除涉及对患者实施医疗活动的`医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

　　9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历管理制度5

　　为了解决转科病历在交接、保管过程中存在的问题，制定本制度。

　　一、在任何情况下，工作人员不得将病案交给患者、家属等除工作人员以外的其他人，以杜绝病历遗失、非法使用等现象的发生。

　　二、办理患者出院的科室为病历归档科室，病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。

　　三、病历转科前，转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求，及时完成病历书写、上级医师审核等，并及时将病历资料交于归档科室（或转入科室）。

　　四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室（或转入科室）有责任提醒转出科室完善病历资料，转出科室应当积极配合，并做好交接。若转出科室不予配合，归档科室（或转入科室）应书面报告医务科，特别是对涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险的'病历，应立即报告医务科，特殊情况可先口头报告，事后补写报告。

　　五、经医务科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节轻重按有关规定对其进行处理。

病历管理制度6

　　参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。

　　1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的'检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。

　　2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

　　4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

　　5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

　　6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。

病历管理制度7

　　一、病历书写一般要求

　　1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（20xx版）》和山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范（ 20xx 年版）》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

　　2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　3、病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。

　　4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　5、病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　7、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。

　　9、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2......页，病程记录第1、2......页等。

　　10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。

　　11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　12、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　二、门（急）诊病历书写基本要求

　　1、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

　　3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　4、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　二、门（急）诊病历书写基本要求

　　1、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　4、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　5、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　6、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

　　三、住院病历书写的基本要求

　　（一）病案首页

　　准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项

　　（二）入院记录

　　1、要求入院24小时内由经治医师完成入院记录。

　　2、一般项目填写齐全。

　　3、主诉体现促使患者就诊的`主要症状（或体征）及持续时间；能导出第一诊断。

　　4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

　　5、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史齐全。

　　6、体格检查项目齐全，要求按照系统循序进行书写。

　　7、有专科情况的应当根据专科需要记录专科特殊情况。主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

　　8、辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。包括血、尿、粪和其他检验检查项目，如X线、CT、磁共振等特殊检查。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。

　　9、初步诊断：应当主次分明、顺序排列、病名规范、书写全面，应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

　　10、医师签名：经治医师（执业医师）书写签名

　　（三）病程记录

　　1、首次病程记录应当在患者入院8小时内由经治医师或值班医师完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。

　　2、日常病程记录要求：

　　（1）对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟；

　　对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记录。

　　（2）会诊当天、输血当天应有病程记录。

　　（3）出院前一天或当天应有病程记录。内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院、向患者或亲属沟通的内容等。

　　（4）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

　　a 要记录采取的诊治措施及效果，诊治工作的进展情况；各种诊疗操作的详细过程（谁操作、谁记录）；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况。

　　b 重要的辅助检查结果及临床意义，结果异常的处理措施。 c 医师查房意见(体现三级医师查房)、会诊意见等

　　d 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

　　3、诊疗方案的制定及治疗方案的调整必须由高级职称医师负责评价并核准签字。

　　4、上级医师首次查房记录：

　　应当在患者入院后48 小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录。

　　5、上级医师日常查房记录要求：

　　（1）上级医师查房记录时限

　　病危患者应每天一次；病重患者2-3天一次；一般患者应每周1-2次。

　　（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

　　6、有创诊疗操作记录：

　　有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

　　7、手术科室相关记录：

　　（1）手术前一天应有病程记录。

　　（2）术前小结：术前24小时内完成。术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

　　（3）急危手术可免写术前小结，但相关内容应记录在首次病程记录中。

　　（4）患者病情较重或难度较大的手术要有术前讨论，应在术前72小时内完成。

　　（5）手术记录应当由手术者书写（仅限一人），应于术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

　　（6）术后首次病程记录要即时完成，应特别注意术后的观察事项及向患者（或近亲属）告知手术的情况。

　　（7）术后连续记录三天病程记录，此三天内至少要有一次手术者查看患者的记录。

　　（8）一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

　　（四）辅助检查

　　1、住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

　　2、输血前要求查血常规、肝功、血型、肝炎项目、梅毒抗体、HIV抗体。

　　3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。

　　4、对属医院规定的医技科室发出的“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

　　（五）医嘱单的基本要求

　　1、不能有重复拷贝，要符合有关规定。

2、医嘱执行与停止均须有签全名及时间。

　　3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

　　（六）知情同意书

　　1、手术同意书应于手术前完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患方签署意见并签名、经治医师和手术者签名等。

　　2、麻醉同意书应于麻醉前完成双方签署。内容包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患方签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

　　3、输血(血液制品)治疗知情同意书应于输血前完成双方签署。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

　　4、特殊检查、特殊治疗同意书应于实施特殊检查、特殊治疗前完成双方签署。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　5、同一次住院期间相同目的、相同操作方法的多次检查治疗，可只在第一次检查治疗时签署知情同意书，但需向患者说明并注明以后特殊检查治疗时,不再签署特殊检查治疗同意书。

　　6、根据《侵权责任法》第55条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员除了及时向患者说明医疗风险，还应该说明替代治疗方案等情况。

　　7、病危（重）通知书在患者病情危、重时双方进行签署。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断及病情危重情况，患者签名、医师签名并填写日期。

　　（七）出院记录

　　1、内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

　　2、一式两份，一份归入病历，一份交患者或近亲属。

　　（八）各种讨论记录

　　1、疑难病例讨论记录：

　　科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。由主持人签字确认后纳入病历。

　　2、术前讨论：

　　Ⅲ级及以上、疑难、复杂、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨论，需术前讨论的Ⅱ级及其他手术由科室视患者病情而定。术前讨论应在术前72小时内完成。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。

　　2、死亡病例讨论记录：

　　患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。由主持人签字确认后纳入病历。

　　（九）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括各级医师对病案首页的签字。

　　1、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成；

　　2、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成；

　　3、患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成24小时内入出院记录；超过8小时的，需在入院8小时内完成首次病程记录。

　　4、患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24内完成24小时内入院死亡记录。

　　5、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。

　　（十）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

　　四、患者出院后，住院病历在五个工作日内，最迟七个工作日内（死亡病例一周内）回收至病案室。

　　五、医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，需亲自到病案室登记后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。借阅者不得修改病案任何内容，不得损毁、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还，不得泄漏患者隐私。

　　六、病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当遵守《医疗机构病历管理规定20xx版》规定，要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历，住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。有特殊要求的，需经医务科审核同意。

　　七、依法需要封存病历时，应当在医患双方在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

病历管理制度8

　　第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

　　第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

　　第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

　　住院病历由医疗机构负责保管。

　　第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

　　因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。

　　第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

　　门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

　　第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

　　在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。

　　第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

　　第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

　　病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

　　住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

　　第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

　　第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:

　　(一)患者本人或其代理人；

　　(二)死亡患者近亲属或其代理人；

　　(三)保险机构。

　　第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求带给有关证明材料:

　　(一)申请人为患者本人的，应当带给其有效身份证明；

　　(二)申请人为患者代理人的，应当带给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当带给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当带给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的`法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　(五)申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

　　第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以带给。

　　第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的状况下复印或者复制。

　　复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

　　第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

　　第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的状况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

　　封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。

　　封存的病历能够是复印件。

病历管理制度9

　　i.日常管理

　　（i）负责全院病案的集中管理。

　　（II）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。

　　（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。

　　（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。

　　II.病历的储存和供应

　　1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的.供应和恢复。

　　2. 负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。

　　3. 配合统计人员整理分析相关统计数据。

　　4. 检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。

　　5. 做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。

病历管理制度10

　　一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

　　二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

　　三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

　　四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的`相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

　　五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

　　六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资

　　料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历管理制度11

　　（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。

　　四级病案质量监控体系：

　　1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。负责科室或病房病历的质量检查。

　　2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。

　　3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。

　　4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院病历质量进行一次评估。

　　（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。

　　（3）.加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。

　　1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。手术记录应由操作员或第一助手书写。如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。

　　2. 患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱。急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。

　　3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。

　　4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。当情况发生变化时，应随时记录，记录时间以分钟为单位。对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。病情稳定的患者应至少每3天记录一次。对于病情稳定的慢性病患者，应至少每5天记录一次病程。

　　5. 各种检验单、报告单、配血单应及时粘贴，不得丢失。如果以其他医院的`医疗文件作为诊断和治疗的依据，应在病程记录中记录相关数据，并将治疗文件附在医院的病历中。如果需要将其他医院的影像学数据或病理学数据作为诊断或治疗的依据，应邀请医院相关科室医生进行会诊，撰写书面会诊意见，并保存在医院住院病历中。

　　（四）出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并报病案室登记备案。

　　（5）加强病案的安全保管，防止损坏、丢失和被盗。复印病案时，医务人员应陪同或病案室专人复印。

　　（六）建立评估和记录的通报制度和奖惩机制按照《省级病案质量管理考核奖惩暂行办法》的要求和规定，对部门和个人病案书写质量进行处罚。

病历管理制度12

　　一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。

　　三级病历质量监控体系:

　　1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

　　3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的审查。

　　二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20xx]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

　　2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

　　3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

　　4、重危患者的`病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

　　5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

　　四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

　　五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。

　　六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度13

　　第一章总则

　　第一条

　　为了加强病历管理工作，制定本规定。

　　第二条

　　医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

　　第三条

　　住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务科负责病历管理的`监督检查。

　　第二章

　　病历检查管理的基本要求

　　第四条

　　病案室按时反馈当月检查情况。各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

　　第五条

　　医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

　　第六条

　　病历检查的重点

　　（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

　　（二）各项记录是否在规定时限内完成

　　1各项记录完成时间

　　入院记录在患者入院后24小时内完成。

　　首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

　　出院记录在患者出院后24小时内完成。

　　死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

　　手术记录由术者在术后24小时内完成。

　　抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　2病程记录时间

　　病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

　　病重患者至少2天记录一次病程。

　　病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

　　术前及出院前一天需有病程记录。

　　手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

　　有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

　　术后前三天每天至少记录一次病程。

　　患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

　　患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

　　3上级医师查房记录

　　患者入院48小时内必须有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗意见。

　　疑难患者必须有科主任或主治医师查房及病例讨论记录。

　　病危患者每天要有上级医师查房记录。

　　病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

　　病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

　　4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

　　第七条

　　各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务科组织专家对病历进行检查评估。

　　第八条

　　医务科每月在一定范围内通报各科病历管理情况。

　　第三章

　　病历检查结果的奖罚

　　第九条

　　每出现一份乙级病历扣奖金==元；每出现一份丙级病历扣奖金==元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。

　　第十条

　　年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

　　对当事人所在科室主任予以全院通报。

　　第十一条

　　对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分。

　　第十二条

　　对终未病历质量检查评分，当月进行公示。

　　第十三条

　　有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室的评选。

　　第四章附则

　　第十四条

　　乙级病历定义

　　存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

　　（一）首页医疗信息未填写。

　　（二）传染病漏报。

　　（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

　　（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。

　　（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录。

　　（六）缺手术记录。

　　（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

　　（八）缺出院记录或死亡记录。

　　（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

　　（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字。

　　（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

　　（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

　　（十三）缺整页病历记录造成病历不完整。

　　（十四）有明显涂改。

　　（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名。

　　第十五条

　　丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

　　第十六条

　　环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。

　　第十七条

　　终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

　　第十八条

　　本规定自20xx年2月16日修订通过并执行。

　　第十九条

　　本规定由医务科负责解释。

病历管理制度14

　　(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

　　(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

　　(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。

　　(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

　　(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。

　　(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

　　(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。

　　(九)对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录,必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

　　(十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并及时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

　　(十二)所有住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明原因。住院期间的'化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异常结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应及时检查回收,不允许缺失。

　　(十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应及时收入病历中。 (十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

　　(十五)书写各种记录每自然段起始行必须空二格,以后则顶格。

　　(十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。

　　(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。

　　(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采用书页式装订。

　　(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

　　(二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

病历管理制度15

　　一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　四级病历质量监控体系：

　　1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　　3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

　　4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

　　二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(20xx版)》(卫医政发〔20xx〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的'各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

　　前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

　　2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

　　4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　　五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

　　六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

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病历管理制度10-11