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事故调查报告

事故调查报告[精华]

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事故调查报告[精华]

　　11月7日19：40合成工段清净岗位PU124A循环泵机械密封泄漏，大量硫酸从泵机封甩出，最终导致合成工段全面停车事故。事故直接经济损失31037元，事发后，由生产技术处、安全环保监督管理处、有机厂相关人员组成事故调查组对事故开展调查工作，并于11月11日下午在有机厂召开了事故分析会。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故的性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故发生时间：20xx年11月7日19:40。

　　（二）事故发生单位：有机厂。

　　（三）事故发生地点：硫酸清净岗位。

　　（四）事故类别：设备责任事故。

　　（五）直接经济损失：31037元。

　　二、事故经过及应急处置过程

　　11月7日晚班，合成四班当班。19：40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位报警，控制室人员通知班长孙XX去现场检查，检查发现硫酸塔一循环泵PU124A机械密封泄漏，大量硫酸从泵机封甩出，现场立即停PU124A，并马上按程序检查切换至PU124B，切泵20秒钟左右，泵就跳闸，操作工盘动泵联轴器，发现泵没有卡涩现象，盘车灵活，马上联系电工处理，20：25电工到现场送电检查。同时工艺操作人员现场关闭PU124A入口阀，但是通过入口球阀蜗轮头手柄关闭阀门到零位之后，泵机封仍然泄漏严重，现场人员反复开关阀门多次，泵机封仍然泄漏，怀疑可能是入口阀阀芯腐蚀脱落或阀门关不死。

　　21：20左右，班长向工段长汇报情况并联系调度安排维修工上来协同处理，21：30工段技术员肖XX赶到现场，此时PU124A泄漏仍未能得到控制，22：00值班钳工张XX赶到现场，设备运行班长李XX也同时到达，再次检查备台PU124B泵，盘车灵活，无卡涩现象，将PU124B连轴器断开，甩开电机分别盘车和空运转正常，没有发现设备上存在问题。因当天下小雨，泄漏出来的硫酸与雨水混合后放热，造成现场弥漫大量硫酸烟雾，并充满浓烈的气味，现场操作、检修的环境恶劣，且泄漏未能得到有效控制，22：30肖XX向厂部反映，厂部了解情况后立即启动硫酸泄漏应急预案，开启电石渣水中和，切换清污分流阀门，鉴于当时实际情况，考虑到PU124A泵泄漏非常严重，硫酸塔已无法正常运行，现场环境差，操作检修困难；同时硫酸塔长时间无循环量会影响精乙炔质量、造成触媒中毒，造成事故进一步扩大，必须停车排净塔内硫酸，处理泵的泄漏。厂部于23：30果断采取措施，汇报公司总调要求合成全面停车，将硫酸塔内硫酸全部卸空。整个过程约有7m3的硫酸泄漏。

　　11月8日凌晨01：00，合成五个列全部按程序正常停车完毕，硫酸塔物料排净，维修工检查检修PU124A台入口阀门。拆掉蜗轮头后发现球阀芯轴传动键断裂，更换新传动键后恢复蜗轮头尝试重新关闭阀门，关闭数圈后感觉无效，拆开检查发现键槽又剥离，传动键槽失效。经维修人员卸掉球阀填料压盖、拆开蜗轮头定位支架，使用管钳关死阀门，并拆掉泵入口短节确认阀门已关闭，做好开关标记。4：30左右检修完成，硫酸塔加液准备开车。试运行PU124B，启动后仍然跳闸。于是在电仪技术人员的建议下，暂时断开继电器保护，直接投运，通过调节出口阀门开度30%，控制循环量在90m3/h，当时实测电流为110A。PU124B泵投入运行后，6：30合成各列导气正常运行。

　　三、事故原因

　　（一）损坏阀门现场取证

　　PU124A泵进口阀采用Q341F46-16P涡轮传动球阀，阀杆与涡轮装置采用连接轴套配合，￠32mm轴与涡轮孔采用键连接装配。轴上开8mm宽键槽2个，呈90°分布。现在2个键槽之间的母体，呈90°弧面、与键槽深和长度相等，整个被剥离下来，使2个键槽连通。涡轮的内孔开8mm宽键槽2个，呈180°分布。从拆开的轴和内孔表面看，没有磨损痕迹和金属粉末。从轴上剥离下来的金属体约13mm（宽）×35mm（长），表面规整、没有毛刺，靠轴的内表面呈圆弧面。初步分析，材质存在局部缺陷。

　　（二）事故的直接原因

　　该轴加工胚料存在诱发裂纹缺陷，削弱了轴的强度，键槽受力情况下致轴体剥脱，键槽失效，使PU124A泵进口阀门无法关闭，泄漏处理不了，最终造成系统停车。

　　（三）事故的间接原因

　　1、硫酸塔出口管未设计总阀，在单台泵入口阀门出现故障情况下，无法阻断管线内硫酸，使后续抢修施工无法展开。

　　2、硫酸塔物料比重为1.84，PU124泵选型为CZ100-200，所配电机功率45kw，与标准对照存在电机选型不匹配的缺陷。

　　3、PU124B泵11月8日早班投入运行，电机电流超过额定值跳闸，当天下午对泵叶轮检修后，该泵各项运行参数才达到正常范围。此前9月8日B台泵检修后，没有投料试车、排除负荷增大的问题点，导致备台完好状况不清，影响正常投入运行。

　　4、操作人员在处理PU124A泵泄漏和切换PU124B泵的过程中，未分清主次，对泄漏的严重程度认识不足，对异常事故的处置能力不强、未及时上报；维修人员对涡轮头装配结构不清楚。是造成事故处理时间延长的间接原因。

　　四、事故性质

　　经调查认定，“11.7”合成工段清净岗位PU124A循环泵机械密封泄漏，进口阀芯轴传动键失效，管线无法阻断，最终导致合成工段全面停车，该事故是一起一般设备责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　1、有机厂在备台泵检修验收环节、维修工培训方面存在不足，对异常事故处置不到位，按照公司《20xx年中层管理人员安全生产考核细则》第四条第一款的规定给予有机厂厂长肖XX、有机厂设备副厂长李XX各罚款100元；按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予有机厂罚款500元。

　　2、采购储运处采购的阀门连接轴套有内在质量问题，按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予采购员周XX罚款100元，按照公司《20xx年中层管理人员安全生产考核细则》第四条第一款的规定给予采购储运处处长艾XX罚款100元；按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予采购储运处罚款500元。采购储运处责成阀门供应商，免费提供同型号涡轮头1个，与阀杆/涡轮头配套的连接轴套2个，并催促尽早到货更换现有连接轴套。

　　3、技术中心在项目设计审核中，对现场实际工况考虑不周，在确定硫酸塔出口管总阀和硫酸泵选型上存在问题，按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予技术中心罚款500元。

　　六、防范措施

　　1、联系阀门厂家，指出涡轮蜗杆球阀存在的缺陷。有机厂对同类其他阀门进行检查确认，对存在问题进行整改。

　　2、对工艺流程设计上的缺陷进行改造，利用停车机会，在硫酸塔的出口总管线上增加总阀。

　　3、在确定泵型号时，综合考虑泵的设计参数和工艺物料参数，防止设备负荷与电机参数不匹配问题。重新核定该泵的设计参数，对泵叶轮进行改造，减少叶轮尺寸、根据实际工况降低硫酸塔一段循环量、降低电机负荷。

　　4、加强对备用台设备的管理，落实备台设备定期切换制度。检修后的设备要及时组织验收和投料试运行。

　　5、进一步加强生产秩序管理和突发事故的汇报机制，强化调度的协调与沟通作用。

　　6、加强对工艺人员突发异常事故的培训力度，提高操作工在生产过程中异常事故判断和处理的能力；加强维修工对设备结构等方面的培训，提高维修水平。

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